Profession Pflege

Der Bundesverband Pflegemanagement (BV) hat am 31.07.2017 diesbezüglich eine Informationsveranstaltung über das am 07.07.2017 beschlossene Gesetz zur Festlegung von „Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen“ veranstaltet. Bis zum 30. Juni 2018 haben die Selbstverwaltungspartner (GKV, PKV und DKG) die Pflegepersonaluntergrenzen zu definieren, welche bis zum 01.01.2019 in den Kliniken umzusetzen sind.

Herr Ministerialrat Wilhelm Walzik, Referatsleiter für Grundsatzfragen Krankenhausversorgung/-finanzierung und Personal im Krankenhaus beim BMG, gab den anwesenden über 90 PflegedirektorInnen und Klinikverantwortlichen Einblicke in die politische Entscheidungsfindung im Rahmen der Gesetzgebung sowie in die Key Facts. Er machte in seinen Ausführungen deutlich, dass es politischer Wille sei, das Gesetz noch vor der Wahl zu verabschieden – wohlwissend, dass im Laufe der Zeit unter Umständen noch nachjustiert werden könne. Zudem informierte er, dass sollten die Selbstverwaltungspartner zu keinem Ergebnis kommen, eine Ersatzvornahme des BMG die Personaluntergrenzen festlegen werde.

Herr Dr. Wulf-Dietrich Leber als Vertreter der GKV berichtete über die Umsetzung und Entwicklung der Pflegepersonaluntergrenzen in der gemeinsamen Selbstverwaltung. Den Weg, diese über Auswertungen der Kalkulationsdaten in Verbindung mit den Personalkennziffern aus den Qualitätsberichten durchzuführen, befürwortet Hr. Dr. Leber als den richtigen Weg. Allerdings sei die Datenqualität der Daten zu verbessern. An dieser Stelle wünscht sich Hr. Dr. Leber eine „Dienstplanspende“ von den Teilnehmern, um einen genaueren Einblick in die tatsächliche Besetzung der Schichten in den Kliniken zu erhalten. An dieser Stelle brachte Hr. Dr. Leber ein paar zentrale Überlegungen ein, welche in der anschließenden Podiumsdiskussion weiter aufgegriffen wurden. Zunächst erklärte Hr. Dr. Leber, dass Qualitätssicherung nicht über Finanzbuchhaltung funktioniere. [Randbemerkung Pro Pflege: Dieses wäre ein Plädoyer gegen die Nutzung der InEK-Kalkulationsdaten und stützt auch die Bedenken von Hr. Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer des InEK, welche er in seiner Stellungnahme zur Vorgehensweise formulierte. Darin schreibt er zur Vorgehensweise des Fachgutachtens von Hr. Prof. Dr. Jonas Schreyögg et al., dass die genutzten Kalkulationsdaten durch Kalkulationseffekte verzerrt sein können.] Hr. Dr. Leber führte außerdem an, dass auch eine z. B. mittels Delphi-Methode erhobene normative Ermittlung der Patienten-Pflegepersonal-Relationen ein Weg sein könne, um zu sinnvollen Pflegepersonaluntergrenzen zu gelangen. Weiter könne er sich auch eine Art Pflegegrouper vorstellen, welcher die verschiedenen Anforderungen und Pflegebedarfe sichtbar mache.

Herr Prof. Michael Simon, ehemals Hochschule Hannover, Einzelsachverständiger bei Anhörungen im Gesundheitsausschuss, berichtete über die terminologischen Herausforderungen und dadurch mögliche Missverständnisse. So zeigte er auf, dass zwar die Patienten-Pflegepersonal-Relation in Verbindung mit Qualitätsindikatoren im internationalen Kontext wissenschaftlich untersucht sind, aber eine fachabteilungsbezogene oder auf die Organisationseinheit bezogene Forschung fehle. Ebenso zeigte Herr Prof. Simon auf, dass das Wort „pflegesensitiv“ im Wissenschaftskontext in Verbindung mit Outcomeforschung („Nursing sensitive outcome“) genutzt wird und in dem verabschiedeten Gesetz eine gänzlich andere Bedeutung hat. Als pflegesensitive Krankenhausbereiche seien jene Bereiche im Gesetz definiert, welche auf Pflegepersonalunterbesetzung durch unerwünschte Ereignisse (z. B. Dekubitus, Harnwegsinfektion) reagieren. Anschaulich kritisierte Herr Prof. Simon ebenfalls die Datenlage und riet dringend davon ab, den zur Diskussion stehenden wissenschaftlichen Ansatz, welcher in dem Fachgutachten von Hr. Prof. Schreyögg et al. gewählt wurde, einzuschlagen. Er empfahl stattdessen eine normative Vorgehensweise durch die Fachpraxis analog der Vorgehensweise der Länder, welche bereits Pflegepersonaluntergrenzen eingeführt haben. Pflegepersonen am Bett seien hierbei breit einzubeziehen, da diese eine genaue Idee davon hätten, ab wann die pflegerische Versorgung gefährlich wird.

Frau Dr. Pia Wieteck, Leiterin der Abteilung Forschung und Entwicklung der Firma RECOM, ebenfalls Einzelsachverständige im Gesundheitsausschuss und Vorstand der Fachgesellschaft Profession Pflege, ergänzte die Ausführungen von Herr Prof. Simon um einen entscheidenden Punkt. Die aktuelle pflegerische Versorgung sei weit von einer evidenzbasierten pflegerischen Handlungsweise entfernt. Pflegetherapeutische Maßnahmen würden häufig nicht durchgeführt, ein systematischer pflegediagnostischer Prozess – besonders bei vulnerablen Patientengruppen – werde nicht umgesetzt. In Folge führe dieses zu Fehlversorgung, verzögertem Erkennen von Problemen bis hin zu Komplikationen. Frau Dr. Wieteck wies in diesem Zusammenhang auf Studienergebnisse hin, welche belegen, dass z. B. eine Akademisierung der Pflegenden um 10 % am point of care die Mortalitätsrate um 7 % reduzieren kann. Zudem sei die Optimierung von Rahmenbedingungen anzustreben, sodass Pflege entsprechend ihrer Profession pflegefachlich adäquat handeln könne. „Dies ist ein Kernaspekt, um die Attraktivität der Pflegeberufe zu erhöhen. Weitere wichtige Ansatzpunkte sind die Einbindung einer pflegefachlichen Perspektive bei der Aushandlung der Personaluntergrenzen“, machte Dr. Wieteck deutlich. Die aktuell vorgeschlagene Methode von Hr. Prof. Schreyögg et al., sowohl die pflegesensitiven Bereiche als auch die Personaluntergrenzen zu ermitteln, schreibe aktuelle pflegefachliche Defizite fest. Dringend sei die Datenlage zu verbessern und durch pflegerelevante Aspekte zu erweitern. Eine inhaltliche Neuausrichtung des pflegetherapeutischen Handlungsgeschehens sei zu berücksichtigen und anzustreben. Anreize für die Kliniken sollten geschaffen werden, welche heute aktuell eine vergleichsweise gute Besetzung vorweisen, um keinen zusätzlichen Anlass/Anreiz zur Absenkung der Personalbesetzung zu schaffen. „Dringend ist zu verhindern, dass aus den Personaluntergrenzen die Standardorientierungswerte für die Personalbesetzung werden. Dieses würde bedeuten, dass geschätzt über 1.000 Kliniken die Personalbesetzung absenken“, merkt Dr. Wieteck warnend an. Aktuell sei zu beobachten, dass bereits Personal in den Kliniken verschoben werde. Diese fachlich „unsinnigen“ Verschiebungen seien zwingend zu unterbinden. „Es darf nicht sein, dass jetzt aus fachlicher Begründung eingesetztes Personal vor Ort verschoben wird, da bereits Vorkehrungen getroffen werden, die diskutierten Personaluntergrenzen einzuhalten“, so Wieteck weiter.

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Besonders deutlich wurden die Risiken von Pflegepersonaluntergrenzen bei dem von Herrn Ludger Risse gegebenen Ausblick am Ende der Veranstaltung. Herr Ludger Risse ist Pflegedirektor in Werne, Vorsitzender des Pflegerates NRW und stellvertretender Vorsitzender des Bundesverbandes Pflegemanagement. Er skizzierte die Arbeit von Pflegemanagern im Jahr 2017, 2020 und 2030. Aktuell werden Personalentscheidungen abhängig von sehr unterschiedlichen Kennziffern in den einzelnen Kliniken ausgehandelt und umgesetzt. Diese sind z. B. Arbeitsbelastungskennziffern, wie die PKMS-Quote, Anteil der Patienten mit einer Pflegestufe, Anteil der PPR-A4- und A3-Einstufungstage, Fluktuation und Krankheitsrate der Mitarbeiter sowie weitere Patientenmerkmale und medizinische Fallschwere. Aus dem dichten Netz der hausinternen Kennziffern wird die Arbeitsbelastung und der Pflegebedarf sowie die erforderlichen Ressourcen, diesen zu decken, in jeder Klinik separat ausgehandelt.

Künftig, so Risse, wird der Pflegemanager an einem PC-Arbeitsplatz sitzen, an dem ihm die drohenden Unterschreitungen der definierten Pflegepersonaluntergrenzen angezeigt werden, sowie die tagesaktuell gut besetzten Stationen. Seine Aufgabe beschränke sich dann darauf, Personal von den „grün“ angezeigten Stationen auf die „roten“ Stationen zu verschieben, um die Unterschreitung der Personaluntergrenzen zu verhindern. „Pflegefachlich ist dieses völlig unsinnig, denn die entwickelten Grundlagen berücksichtigen keine pflegerische Fallschwere. Die Verschiebung des Personals losgelöst von pflegefachlichen Handlungszusammenhängen führt zur Absenkung der Arbeitsmotivation“, prognostiziert der Experte. Weiter zeigt er auf, dass eine normative, pflegefachlich begründete Vorgehensweise dringend vorzuziehen sei. Zudem skizzierte er den Ansatz deutlich stärker dafür zu sorgen, dass „pflegetherapeutische“ Leistungen stärker vergütet werden.

Abbildung 1: Teilnehmer der Podiumsdiskussion unter der Moderation von Fr. Sabine Girts (BV).

In der angeschlossenen Podiumsdiskussion kam die Idee auf, dass der Bundesverband und die Mitgliedshäuser selbst aktiv werden sollten, um sinnvolle pflegesensitive Bereiche zu identifizieren und normative Vorgaben von Personaluntergrenzen zu entwickeln. Z. B. mit einer Delphi-Befragung innerhalb der Verbandsmitglieder des Bundesverbandes Pflegemanagement unter wissenschaftlicher Begleitung. Deutlich wurde, dass die bisher vorgeschlagene Entscheidungsgrundlage des BMG massive Risiken mit sich bringt und dringend die Intention der Gesetzgebung, welche aus dem Gesetzestext ableitbar ist, in den Vordergrund zu rücken ist.

Fazit: Die Patientensicherheit und Qualitätssteigerung der pflegerischen Patientenversorgung sollte in den Mittelpunkt der Entscheidungen über Pflegepersonaluntergrenzen gerückt werden. Im internationalen Vergleich existieren deutliche Belege dafür, dass sich so die Ergebnisse bezogen auf das pflegerische Outcome, wie unerwünschte Ereignisse oder Arbeitszufriedenheit und Beschäftigungsfähigkeit der Pflegenden, verbessern lassen.

Veranstaltungen zum Thema:

• 2. Deutsche Fachtagung Pflegeklassifikation am 10.11.2017 mit Heather Heardman aus den USA von NANDA-I
• 8. PKMS-Jahrestagung vom 23 bis 24.11.2017 in Kassel
• Personaluntergrenzen in den Krankenhäusern Fortbildungsveranstaltungen des Regionalverbandes DbfK Nordwest e.V.